Basismedikation

Zur Behandlung der ALS ist bisher ein Medikament zugelassen, das den Krankheitsverlauf moderat verlangsamen kann. Riluzol ist eine pharmakologische Substanz, die die Konzentration des Botenstoffs Glutamat zwischen motorischen Nervernzellen im Gehirn und Rückenmark reduziert. Es wird vermutet, dass Glutamat bei der ALS in den Synapsen des motorischen Nervensystems in zu hoher Konzentration auftritt (unabhängig von der Nahrungsaufnahme).

Riluzol ist bereits Anfang der 1990er-Jahre von einem französischen Arzneimittelunternehmen entwickelt worden, seitdem in Verwendung und gut verträglich. Nebenwirkungen (Unwohlsein, Übelkeit, Hautveränderungen u.a.) treten nur im Ausnahmefall und dann vor allem am Anfang der Medikation auf. Es wird zwei Mal täglich (morgens und abends) in Tablettenform eingenommen. Eine langsame Aufdosierung unterstützt eine gute Verträglichkeit. Bei Schluckstörungen und Verwendung einer Ernährungssonde steht eine flüssige Darreichungsform (Riluzol-Suspension) zur Verfügung.

In der Zulassungsstudie Anfang der 1990er-Jahre konnte gezeigt werden, dass Riluzol das Überleben bei der ALS verlängert. Der mittlere Lebenszeitgewinn in der Zulassungsstudie betrug 82 Tage, jedoch wurden die Patienten erst spät im Krankheitsverlauf mit Riluzol behandelt (2,2 Jahre nach Symptombeginn). Die heutige klinische Praxis sieht eine frühere Behandlung vor. Neuere Studien zeigen einen Überlebensvorteil von mindestens 12 Monaten. Vor diesem Hintergrund ist Riluzol als Basismedikation mit einer guten Verträglichkeit zu betrachten.

Edaravone – Eine neue Behandlungsoption bei der ALS

Im Mai 2017 wurde das Medikament Edaravone zur Behandlung der ALS in den USA zugelassen (Handelsname: Radicava®). Bereits seit 2015 liegt eine Zulassung in Japan und Südkorea vor. In Deutschland ist Edaravone – bis zur möglichen Zulassung durch die EMA – durch Einzelimport über internationale Apotheken gemäß § 73 AMG grundsätzlich verfügbar. Die bisherigen Zulassungen von Edaravone beruhen auf zwei klinischen Studien aus Japan, deren Ergebnisse eine differenzierte Bewertung erfordern.

Abb.1 Ergebnisse der Zulassungsstudie zeigen eine Verminderung der Progressionsrate von etwa 30 %.

Weitere klinische Studien sind notwendig, um die Wirksamkeit von Edaravone in der Langzeitbehandlung und in verschiedenen Erkrankungsphasen (z.B. im sehr frühen Krankheitsverlauf) oder anderen Verläufen (z.B. mit einer hohen Progressionsrate) zu untersuchen. In einem ersten Untersuchungszeitraum von 24 Wochen konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer Placebobehandlung eine Symptomzunahme von 7,5 Punkten (von insgesamt 48 Punkten auf der ALS-Schweregrad-Skala, ALS-FRSr) erfahren haben, während Patienten mit Radicava-Behandlung eine mittlere Symptomzunahme von 5,01 Skalapunkten zeigten (Abb.1). Dieser Unterschied ist klinisch relevant und statistisch signifikant. Trotz des medizinischen Fortschritts, der mit der Entwicklung von Edaravone verbunden ist, ist Edaravone nicht für jeden ALS-Patienten geeignet, da es sich um ein kompliziertes Medikament handelt, dessen Einsatz eine individuelle Entscheidung notwendig macht.

Bisher steht Edaravone ausschließlich in einer intravenösen Darreichungsform zur Verfügung, die als Zwischenschritt zur Entwicklung einer oralen Medikation anzusehen ist. Die Behandlung mit Edaravone erfolgt in Behandlungszyklen von jeweils 28 Tagen. Dabei erhält der Patient an 14 Tagen eine Infusion, an den übrigen 14 Tagen eine Behandlungspause (Abb.2).

 

Abb.2 Organisation der Edaravone-Therapie.

Bei der Erstgabe der Medikation ist eine kontinuierliche Überwachung angezeigt, die in einer stationären Behandlung möglich ist. Durch die kontinuierliche Fortführung der Infusionen ist die Edaravone-Behandlung mit entsprechenden zeitlichen und logistischen Aufwendungen verbunden. Die Wirksamkeit des Medikamentes ist gegenüber den Belastungen, die sich aus den Aufwendungen der Medikamentengabe ergeben, abzuwägen. Die Abwägung erfolgt in Berücksichtigung der individuellen Behandlungsziele und psychosozialen Ressourcen des Patienten. Die Entscheidung zur Behandlung mit Edaravone ist von Fachärzten für Neurologie zu treffen, die sich auf die Behandlung der ALS spezialisiert haben.

 

Symptomlindernde Medikamente

Die symptomlindernden Medikamente wurden nicht speziell für die ALS entwickelt, sondern sind zumeist zur Behandlung anderer Erkrankungen zugelassen. Dennoch haben sich diese Medikamente zur Linderung von Symptomen bewährt.

 

 

Medikamente, die zur Linderung typischer Symptome eingesetzt werden.

 

Wenn das Schlucken beeinträchtigt ist, kann sich verstärkt Speichel im Rachen und Schlundbereich ansammeln (Sialorrhoe). Um den Speichelfluss zu reduzieren, nutzen viele Patienten eines von mehreren bekannten Medikamenten, die als Nebenwirkung Mundtrockenheit hervorrufen:

Pirenzepin (Tablettenform), Amitriptylin (Tabletten- und Tropfenform), Atropin (Tropfenform) oder Scopolamin (Membranpflaster). Zudem kann Botulinumtoxin mit einer feinen Nadel in die Speicheldrüsen gespritzt werden. Die Injektion wird während einer Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um das Medikament zielgerichtet in das Drüsengewebe einzubringen.

Infolge der ALS kann es zu einem ungewollten Lachen oder Weinen kommen. Ursache des Lachens oder Weines sind enthemmte Bewegungsabläufe (motorische Enthemmung). Gegen diese Enthemmung kommen die Medikamente Citalopram, Amitriptylin, Dextromethorphan/Chinidin zum Einsatz.

Die Diagnose einer ALS kann mit einer erheblichen psychischen Belastung verbunden sein. In der Folge können eine Herabgestimmtheit (depressive Reaktion) sowie Ängste und innerliche Unruhe entstehen. Zur Linderung dieser Beschwerden stehen antidepressive Medikamente (Citalopram, Paroxetin, Mirtazapin) oder angstlösende und sedierende Medikamente (Lorazepam, Diazepam u.a.) zur Verfügung. Die Medikamente verfügen über unterschiedliche Eigenschaften und Wirkspektren, sodass eine individuelle Auswahl des geeigneten Medikamentes im Vordergrund steht.

Im Verlauf der ALS kann es durch psychische Belastungen (Grübeln) oder motorische Einschränkungen (eingeschränkter Schlafkomfort durch Lähmungen) zu Ein- oder Durchschlafstörungen kommen. Zur Behandlung der Schlafstörungen kommen Schlafmedikamente (Hypnotika) in Frage (z. B. Zopiclon), bei Angst oder innerlicher Unruhe auch sedierende Medikamente (z. B. Lorazepam). Bei begleitender depressiver Verstimmung und Grübeln beim Einschlafen ist die Einnahme eines schlafanstoßenden Antidepressivums (z. B. Mirtazapin) denkbar.

Bei ca. 30 % der ALS-Betroffenen ist eine schwere Spastik vorhanden – eine ungewollte Muskelanspannung hervorgerufen durch die gestörte Nervensteuerung der Muskulartur. Behandelt wird diese vor allem durch kontinuierliche Physiotherapie und den Einsatz von Hilfsmitteln (z. B. Bewegungstrainer und Orthesen). In bestimmten Situationen ist eine Medikamentenbehandlung mit spastiklösenden Medikamenten (Spasmolytika) sinnvoll. Baclofen und Tizanidin sind die hauptsächlichen Spasmolytika bei der ALS. Bei einer fehlenden Wirksamkeit der Medikamente und Fehlhaltungen infolge der Spastik (Kontrakturen) können Botulinumtoxin-Injektionen in die spastische Muskulatur wirksam sein. Das „Weichmacher“-Medikament wird direkt in die spastische Muskulatur injiziert und ist zwei bis drei Monate wirksam.

Bei einer hochgradigen Spastik in unterschiedlichen Körperbereichen, die durch Botulinumtoxine oder andere Spasmolytika nicht zugänglich sind, kommt die Verwendung cannabishaltiger Arzneimittel in Frage (Cannabinoide). Durch eine Neuordnung der Gesetzgebung zu cannabishaltigen Arzneimitteln ist die Medikamentengruppe für Menschen mit ALS verfügbar. Dabei ist die Versorgung durch Ärzte und Apotheken anzuraten, die mit Cannabinoiden bei der ALS vertraut sind.

Krämpfe der Muskulatur (Crampi) können ein belastendes und schmerzhaftes Begleitsymptom der ALS sein. Sie können mit Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkprofilen behandelt werden (Chinidin, Mexiletin). Im seltenen Einzelfall kommen auch muskelentspannende Präparate (Muskelrelaxanzien, z. B. Baclofen, Diazepam, Dantrolen) oder auch synthetische cannabishaltige Medikamente (Cannabinoide) in Frage. Die Auswahl hängt vom individuellen Schweregrad, den Behandlungszielen und der Akzeptanz potentieller Nebenwirkungen ab.

Eine Schwäche der Atemmuskulatur kann zu einer Atemanstrengung (Dyspnoe) oder einer Verminderung des Hustenstoßes führen. Patienten können zur Unterstützung auf eine Maskenbeatmung (nichtinvasive Beatmung) oder einen Hustenassistenten (mechanischer Insufflator-Exsufflator) zurückgreifen. In bestimmten Situationen ist auch der Einsatz von Medikamenten sinnvoll, die die Schleimbildung in den Bronchien und Speicheldrüsen vermindern (Pirenzepin, Butylscopolamin, Amitriptylin und Stropin).
Um die Atemanstrengung weiniger wahrzunehmen, können im Einzelfall und abhängig vom Behandlungsziel auch sedierende Medikamente (z. B. Lorazepam oder Morphine) hilfreich sein. Im Einzelfall kann die Gabe von Morphinen mit einer Medikamentenpumpe durchgeführt werden. Diese Art der Gabe kann auch zu Hause erfolgen und bietet die Möglichkeit, die Medikamentengabe rasch vorzunehmen und individuell anzupassen. Auch bei starker Sekretbildung kann es sinnvoll sein, dämpfende Morphine einzusetzen, um das belastende Gefühl durch Speichel und Schleim in den Atemwegen zu überdecken, wenn diese nicht entfernt werden können. Bei Patienten mit einer schweren Schluckstörung hat sich die Anwendung von Fentanyl als Nasenspray bewährt, da das Medikament (ohne Tabletteneinnahme, ohne PEG-Gabe oder Subkutan-Spritze) auch durch Patienten und Angehörige mit einem sehr raschen Wirkungseintritt anwendbar ist.

Die ALS ist grundsätzlich keine schmerzhafte Erkrankung, da das sensible Nervensystem nicht betroffen ist. Dennoch kann es in Folge der ALS zu Schmerzen kommen. Lähmungen (Paresen) und Muskelschwund (Atrophien) können dazu führen, dass Gelenke, Sehnen und knöcherne Strukturen mechanisch stärker belastet werden und bewegungs- sowie lagerungsabhängige Schmerzen entstehen. Bei der ALS-Behandlung sollen die Schmerzursachen durch Bewegungstherapien (z. B. Physiotherapie) und verbesserte Lagerungstechniken (z. B. Orthesen) reduziert werden.

Wenn auf diesem Wege keine vollständige Schmerzlinderung möglich ist, können gezielt Medikamente eingenommen werden. Begonnen wird mit entzündungshemmenden Medikamenten (Diclofenac, Ibuprofen, Novalminsulfon u. a.). Bei der Schmerztherapie werden Behandlungsziele (Schmerzreduktion) und zu erwartende Nebenwirkungen (Verstopfung und Tagesmüdigkeit bei Opiaten) abgewogen.

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