Muskelkrämpfe (Crampi) sind ein häufiges, jedoch unspezifisches Frühsymptom der ALS. Begünstigende Faktoren sind starke körperliche Anstrengungen, Kälte, Schlafentzug, Alkohol, Nikotin, Wasser- und Elektrolytmangel. Krämpfe treten jedoch auch spontan auf. Sie stellen eine unspezifische Reaktion des Muskels und spinalen Reflexbogens auf verschiedene Reize dar. Als Ursache wird eine Übererregbarkeit terminaler Axonendigungen angenommen. Prophylaktisch wirken regelmäßiges körperliches Training und gymnastische Übungen sowie Verhinderung einer venösen Stauung durch Hochlagern der Beine. Die Akuttherapie besteht in passiver Dehnung des betroffenen Muskels oder Wärmeapplikation. Bei Persistenz empfiehlt sich eine medikamentöse Therapie mit Chinin (z.B. Limptar®), Magnesium sowie membranstabilisierenden Medikamenten einschließlich Phenytoin (z.B. Phenhydan®), Carbamazepin (z.B. Tegretal®) oder niedrig dosierten Antispastika wie Tizanidin (z.B. Sirdalud®) und Baclofen (z.B. Lioresal®).

In einer Publikation der amerikanischen Akademie für Neurologie (AAN) in der Zeitschrift „Neurology“ wurde im Februar 2010 eine systematische Analyse der Pharmakotherapie gegen Muskelkrämpfe publiziert. Die Studie stellt eine Zwischenanalyse von mehr als 500 Medikamententestungen verschiedenster Substanzen und bei zahlreichen neurologischen Erkrankungen dar. Hintergrund der Übersichtsanalyse (Meta-Analyse) ist die Tatsache, dass sehr unterschiedliche und individuelle Therapieversuche von Neurologen und anderen Ärzten unternommen werden, ohne dass ein Konsens zur Wirksamkeit der verschiedenen Medikamente besteht. Im Ergebnis der Meta-Analyse zeigt sich, dass tatsächlich nur wenige Therapieoptionen eine studienbasierte Wirksamkeit aufweisen. Das Medikament mit der größten Beweislage mit Vorliegen von zwei placebokontrollierten Studien ist Chininsulfat, das in Deutschland unter dem Handelsnamen Limptar N zur Verfügung steht. Dieses Medikament ist bereits in breiter Anwendung und stellt damit keine Innovation dar. Problematisch ist die fehlende Zulassung der Substanz als verordnungs- und rezeptfähiges Medikament, so dass in jedem Fall eine private Kostenübernahme durch den Patienten erforderlich ist. Das Medikament wird mit einer Dosis von 200 mg zweimal pro Tag eingenommen, so dass sich Monatstherapiekosten von ca. 32€ ergeben. Limptar N ist ohne Rezept in Apotheken erhältlich. Die Meta-Analyse erbrachte weiterhin Hinweise auf eine mögliche therapeutische Wirksamkeit des Medikamentes Naftidrofuryl, das ursprünglich eine Zulassung zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)  erhielt. In verschiedenen Medikamententestungen zeigte sich jedoch auch eine positive Beeinflussung von schmerzhaften Muskelkrämpfen. Das Medikament ist bisher in der ALS-Behandlung in Deutschland wenig in Gebrauch, jedoch von verschiedenen Herstellern im Vertrieb (z.B. Nafti-ratiopharm, 200 mg). Eine geeignete Dosis ist die Behandlung mit Retardtabletten Naftidrofuryl 3 mal pro Tag. Dieses Medikament ist ebenfalls nicht zur Behandlung von Muskelkrämpfen zugelassen, jedoch auf Privatrezept mit einer patientenseitigen Kostenübernahme erhältlich (etwa 30€ pro Monat). Einschränkend ist festzustellen, dass die bisherigen Studien zu Naftidrofuryl nur geringe Patientenzahlen (< 50 Patienten) beinhalteten, so dass die statistische Sicherheit bei dieser Therapieoption noch relativ gering ist. Weitere kleinere Studien konnten eine potentielle Wirksamkeit des etablierten Hypertonie-Medikamentes Diltiazem sowie des Antiepileptikums Levetiracetam aufweisen. Aufgrund der potentiellen unerwünschten Arzneimittelwirkungen von Diltiazem und der hohen Kosten von Levetiracetam (334€ auf Privatrezept) stehen diese beiden Therapieoptionen nur in Ausnahmefällen zur Verfügung. Ein interessantes Ergebnis der Meta-Analyse sind die fehlenden Wirksamkeitsnachweise für die Behandlung mit Magnesium, die bisher zum Therapiestandard gehörte. Aufgrund der geringen Kosten und des unproblematischen Nebenwirkungsprofils ist ein Therapieversuch mit Magnesium zum gegenwärtigen Zeitpunkt dennoch gerechtfertigt. Andere Medikamente mit guten theoretischen Grundlagen für eine potentielle Wirksamkeit gegen Muskelkrämpfe einschließlich Carbamazepin, Phenytoin und Baclofen sind bisher leider nicht durch kontrollierte Studien untersucht worden. Vor diesem Hintergrund ist die Behandlung mit diesen Medikamenten als unsicher einzustufen.

Faszikulationen

Faszikulationen werden von Patienten relativ selten als störend empfunden. Therapeutisch kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) in geringen Dosierungen eingesetzt werden. Erfahrungsgemäß wird die Intensität der Faszikulationen im Krankheitsverlauf geringer als bei Beginn der ALS.

Paresen

Eine spezielle Krankengymnastik zur Behandlung der ALS wurde bisher nicht entwickelt. Die Methoden der physikalischen Therapie bei der ALS gehen auf die umfangreichen Erfahrungen bei benachbarten neurologischen Erkrankungen zurück, die ebenfalls mit Paresen oder einer Spastik verbunden sind. Die umfangreichste Erfahrung stammt aus der Rehabilitationsbehandlung des Schlaganfalls. Empfehlenswert ist eine regelmäßige (2 bis 3 mal pro Woche) krankengymnastische Übungsbehandlung mäßiger Intensität. Sinnvoll ist die Kontaktaufnahme mit einer Praxis für physikalische Therapie, die über Erfahrungen bei der Behandlung mit neurologischen Erkrankungen, z. B. nach einem Schlaganfall, einer Multiplen Sklerose oder der Parkinson-Erkrankung verfügen. Erfahrungen mit der ALS durch die Praxis für physikalische Therapie sind von Vorteil, jedoch nicht zwingend erforderlich. Die krankengymnastische Behandlung stellt die Grundlage der Paresen-Behandlung bei der ALS dar. Gleichzeitig ist zu betonen, dass die Krankengymnastik der Linderung von Beschwerden dient, jedoch das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern kann. Die Ziele der Physiotherapie sind der Funktionserhalt der noch intakten Muskulatur, die Kontraktur-, Thrombose- und Pneumonieprophylaxe. Bei noch vorhandener Restbeweglichkeit haben sich vor allem isometrisches Muskeltraining und Übungen gegen Widerstand bewährt. Sie fördern neben dem Bewegungseffekt auch die Muskeldurchblutung.

Bei im Vordergrund stehender Spastik sollten physiotherapeutische Methoden (z.B. nach Bobath) zur Anwendung kommen. Einzelne Übungen sollen nach Anleitung des Patienten täglich selbständig durchgeführt werden. Bei hochgradigen Paresen ist eine passive Mobilisierung zur Prophylaxe von Kontrakuren (Sehnenverkürzungen) von großer Bedeutung. Der Einsatz von therapeutischen Hilfsmitteln (z.B. Orthesen), Lagerungs- und Transporthilfen (Treppenlifter, Badewannenlifter, Pflegebetten etc.) und Mobilitätshilfen (Gehwagen, Aufstehhilfen, Rollstühle etc.) erfordert eine spezialisierte Information, Beratung und Versorgung.

Spastik

Bei der ALS ist eine schwere behandlungsbedürftige Spastik relativ selten. Das Grundziel der antispastischen Therapie ist die Verminderung der erhöhten Muskelspannung bei gleichzeitigem Erhalt eines gewissen Haltetonus. Eine überschießende medikamentöse Therapie führt zu einer Verstärkung der Muskelschwäche. Die physiotherapeutische Therapie auf neurophysiologischer Grundlage ist die Methode der Wahl zur Behandlung der Spastik. Bei ausgeprägter Symptomatik ist die selbständige Therapie zu Hause an einem Bewegungstrainer sinnvoll. Behandlungsziele sind vor allem spastisch induzierte Schmerzen und beginnende Bewegungseinschränkungen (Kontrakturen). Geeignete Medikamente sind Baclofen (Lioresal®) und Tizanidin (Sirdalud®).

Die medikamentöse Behandlung der Spastik ist in vielen Fällen problematisch, da hohe Medikamentendosen erforderlich sind, um eine Verminderung der Muskelspannung zu erreichen. In diesem Fall können unerwünschte Arzneimittelwirkungen der Medikamente Baclofen und Tizanidin auftreten, die in einer Müdigkeit, Gleichgewichtsstörung und Abgeschlagenheit bestehen. Bei einer Schmerzhaftigkeit der Spastik und dem Beginn von Kontrakturen ist die Behandlung mit Botulinumtoxin eine Therapieoption, die bei ausgewählten Patienten angezeigt ist. Botulinumtoxin ist ein Medikament, das in die spastische Muskulatur injiziert wird und zu einer Entspannung der behandelten Muskelgruppen führt. Vorteil dieser Therapieoption ist die regionale Beschränkung des Medikamenteneffekts auf die Injektionsorte, so dass Müdigkeit und Verlangsamung nicht zu erwarten sind. Nachteilig kann eine ungewollte Erschlaffung der injizierten Muskulatur sein, die zu einer Zunahme der Muskelschwäche führen kann. Nach Injektion von Botulinumtoxin hält der muskelentspannende Effekt für 2 bis 3 Monate vor. Insgesamt steht die Spastik für wenige Patienten im Mittelpunkt des Beschwerdebildes. In diesem Fall sind die Therapieoptionen der Krankengymnastik, der spasmolytischen Therapie und Botulinumtoxin nach individuellen Kriterien einzusetzen.

Dysarthrie

Ursachen der Sprechstörung (Dysarthrie) sind eine Degeneration von motorischen Neuronen im Hirnstamm (bulbäre Dysarthrie), spastische Einflüsse (pseudobulbäre Dysarthrie) und eine sprechabhängige Atemnot (Dyspnoe). Bereits im Initialstadium sollte die logopädische Behandlung beginnen, die in bukkofazialen Übungen sowie Atem- und Sprechübungen zur Nutzung der Restfunktionen des Sprechapparates besteht. Im fortgeschrittenen Stadium ist die Versorgung mit Kommunikationshilfen erforderlich. Einfache Hilfsmittel sind Schreib- und Buchstabentafeln, die eine ausreichende Funktionalität der Extremitäten voraussetzen. Mit Fortschreiten der Paresen ist der Einsatz von elektronischen Kommunikations- und Steuerungsmitteln angezeigt. Wesentlicher Vorteil elektronischer Kommunikationsmittel (z.B. LightWriter oder Spok21) sind die rasche Anpassung an eine weitere Zunahme des Behinderungsgrades im Krankheitsverlauf, die Speicherung von sprachlichen Standardsituationen und die Sprachausgabe (z.B. am Telefon). Die Steuerungstechnik ermöglicht eine verbesserte Kontrolle der unmittelbaren Umwelt des Patienten (Steuerung von Lampen, Fensteröffnung, TV, CD-Spieler, Blattwendegeräte etc.). Bei vollständigem Verlust motorischer Extremitätenfunktionen können die erhaltenen Augenmuskelfunktionen zur Steuerung von speziellen Kommunikationsgeräten genutzt werden. Auf diesem Gebiet stehen jetzt bereits sehr fortgeschrittene und nutzerfreundliche Geräte zur Verfügung (z.B. EyeGaze, MyTobii, Quick Glance etc).

Dysphagie

Ursachen der Kau- und Schluckstörung (Dysphagie) sind eine Degeneration von motorischen Neuronen im Hirnstamm. Die Folgen der Schluckstörungen sind eine Verlängerung der Mahlzeiten, Verminderung der oralen Nahrungsaufnahme und die Neigung zur Aspiration von Speichel und Nahrungsbestandteilen. Unter Aspiration ist das unkontrollierte Eintreten von Speichel und Nahrung in die Atemwege zu verstehen. Die möglichen Folgen sind akute Atemnot (Dyspnoe) durch Verlegung der Atemwege und eine Entzündung des Bronchialsystems (Bronchitis) und der Lungen (Pneumonie).

Bereits mit Beginn einer Dysphagie ist eine logopädische Behandlung mit einem funktionellen Schlucktraining sinnvoll. Dabei erlernen die Patienten wichtige Kompensationsstrategien (Verkleinerung der Schluckeinheiten, absichtliches Husten nach dem Schlucken etc.). Bei einer Zunahme der Dysphagie mit Gewichtsverlust, häufigen Aspirationen und Infekten der oberen Atemwege sowie einer Verlängerung der Mahlzeiten ist die Entscheidung über die Anlage einer Ernährungssonde erforderlich (perkutane endoskopische Gastrostomie = PEG).
Bei der PEG handelt es sich um eine alternative Ernährungsmethode, die unter Umgehung der oralen Nahrungsaufnahme erfolgt. In einem kleinen operativen Eingriff kann mit minimal-invasiven endoskopischen Methoden ein dünner Plastikschlauch durch die Bauchdecke hindurch in den Magen platziert werden. Bereits wenige Tage nach dem Eingriff kann eine energie-, vitamin- und mineralhaltige Flüssignahrung durch die PEG-Sonde verabreicht werden.

Der operative Eingriff wird in wenigen Minuten in Verbindung mit einer Magenspiegelung (Gastroskopie) durchgeführt. Die Anlage der PEG erfolgt im Rahmen eines kurzen Krankhausaufenthaltes für etwa 5 Tage in einer neurologischen oder internistischen Klinik. Der operative Eingriff wird in einer Abteilung für Endoskopie durchgeführt und umfasst weniger als 1 Stunde. Zu diesem Zweck werden die Patienten nur für die Dauer des Eingriffs in die dortige Abteilung transportiert. Nach Anlage der PEG sind eine kurze Antibiotikabehandlung und eine Beobachtung für wenige Tage im Krankenhaus erforderlich. In dieser Zeit kann bereits eine erste Flüssigkeitsgabe über die PEG-Sonde begonnen werden. Der eigentliche Kostaufbau beginnt wieder in der häuslichen Umgebung. Bereits nach der Entlassung nach Hause erfolgt eine Anleitung durch eine speziell ausgebildete ambulante Krankenschwester oder Ernährungsberaterin. Dabei steht die Handhabung der PEG-Sonde im Vordergrund. Während des weiteren Krankheitsverlaufes findet eine Kontrolle der PEG-Eintrittsstelle und der Ernährungstherapie durch die Ernährungsschwester statt. Diese anschließende Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst wird bereits von der Klinik organisiert.

Sialorrhoe

Bei einer Eindickung des Schleimes kann N-Acetylcystein (z.B. ACC®) oder Ambroxol (z.B. Mucosolvan®) eingesetzt werden. Es ist immer auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr zu achten. Zusätzlich kann eine inhalative Therapie mit Sekretolytika (Mucosolvan®, Bromhexin-Inhalat®) durchgeführt werden. Die ALS ist nicht durch eine Mehrproduktion an Speichel verbunden. Dennoch ist ein Speichelfluss aus dem Mund (Sialorrhoe) ein häufiges und belastendes Symptom der ALS. Der Speichelfluss entsteht durch die Dysphagie, die Unfähigkeit, den produzierten Speichel zu schlucken. Auf Grund der zusätzlichen Schwäche der Gesichts-, Mund- und Nackenmuskulatur leiden Patienten unter einem vermehrten Speichelverlust aus dem Mund. Therapeutisch stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung: Amitriptylin (z.B. Saroten®), Imipramin (z.B. Tofranil®), Scopolamin-Pflaster (z.B. Scopoderm TTS®) und Atropin (z.B. Belladonnysat Tropfen, Atropin sulfuricum AWD Tabletten®). Die medikamentöse Verminderung der Speichelproduktion oder die pharmakologische Veränderung der Schleimviskosität haben eine begrenzte Effektivität. Bei einer Wirkungslosigkeit der oralen Medikamente kann eine lokale Applikation von Botulinumtoxin (Dysport®, Botox® oder Xeomin®) in die Ohrspeicheldrüsen(Glandula parotis) durchgeführt werden. Dazu sind 4-6 Injektionen vor dem Ohr und im hinteren Wangenbereich auf beiden Seiten des Gesichtes mit einer feinen Nadel erforderlich. Die Injektion wird von den meisten Patienten gut toleriert und nicht als belastend erlebt. Botulinumtoxin verfügt über spezifische pharmakologische Eigenschaften, die eine Speichelproduktion der injizierten Drüse für 2 bis 3 Monate reduziert. Durch die Injektionsbehandlung kann eine Verminderung der Tagesspeichelproduktion um 30 bis 50 % bewirkt werden. Die Wirksamkeit der Botulinumtoxin-Therapie beträgt 2 bis 3 Monate. Mit Nachlassen der Wirkung ist meist eine wiederholte Injektion im Abstand von 3 Monaten notwendig. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten des Menschen sind nicht alle Speicheldrüsen leicht durch eine Injektionsbehandlung zugänglich, so dass bei einem Teil der ALS-Patienten auch die Botulinumtoxin-Behandlung nicht zum gewünschten Erfolg führt. In diesem Fall ist eine Strahlentherapie der Ohrspeicheldrüse zu erwägen. Dazu ist die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum mit einer Abteilung für Strahlenbehandlung und Erfahrungen mit der Sialorrhoe-Behandlung erforderlich. Die Strahlentherapie der Sialorrhoe ist eine Einzelfallentscheidung und bisher noch keine etablierte Behandlungsmethode bei der ALS. Bei einer anhaltenden Sialorrhoe trotz medikamentöser Therapieversuche ist der Einsatz einer Absaugpumpe für Speichel aus dem Mundraum möglich. Dieses Verfahren ist sehr effektiv, um Speichel aus den vorderen Rachenabschnitten und dem Mundraum zu erreichen. Die Grenzen der Methode liegen bei einer Schleimbildung in den hinteren Rachenabschnitten und in der Abhängigkeit von einer Hilfsperson, sofern der betroffene Patient Armparesen aufweist. Bei einer schwerwiegenden Sialorrhoe und pflegerischen Voraussetzungen für eine Absaugung kann eine geeignete Absaugpumpe ärztlich verordnet werden.

Pathologisches Lachen/Weinen

Bei dem Symptom des pathologischen Lachens/Weinens handelt es sich um ein unkontrolliertes Lachen/Weinen, das situativ und emotional nicht begründet ist. Es ist ein häufiger Bestandteil des Pseudobulbärsyndroms bei der ALS. Ursächlich werden eine frontale Enthemmung, die Läsion dopaminerger Neurone und Disinhibition des Striatums bzw. des Hirnstamms verantwortlich gemacht. Verschiedene medikamentöse Therapieoptionen stehen zur Verfügung. Positive Erfahrungen bestehen mit Serotoninwiederaufnahmehemmern z.B. Citalopram (Cipramil ®) oder Fluvoxamin (Fevarin®) in hohen Dosierungen. Bei einer geringen Wirksamkeit ist die Behandlung mit L-Dopa (z.B. D: Nacom®, Madopar®) oder Lithium (z.B. Quilonum®) möglich.

Respiratorische Insuffizienz

Die Schwäche der Atem- und Atemhilfsmuskulatur ist ein regelhaftes Symptom der fortgeschrittenen ALS. Die Störung der Atemfunktion verursacht verschiedene Beschwerden, die unter dem Syndrom der chronischen Minderbeatmung (Hypoventilation) zusammengefasst werden. Die Verminderung der Atemleistung ist in der Regel der begrenzende Faktor für die Lebenserwartung und stellt die häufigste Todesursache der ALS dar. Die Symptome der alveolären Hypoventilation sind nächtliche Schlafstörungen, Unruhezustände und Tachykardie, morgendliche Kopfschmerzen, Alpträume, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen. Zusatzinformationen geben Lungenfunktionsparameter (z.B. die Vitalkapazität), die Blutgase sowie die nächtliche Sauerstoffsättigung. Eine akute Verschlechterung der Atemfunktion ist häufig die Folge von Infekten der Atemwege.

Zur Prophylaxe von Infekten ist eine Atemgymnastik und die Medikation mit sekretlösenden Wirkstoffen (z.B. Bromhexin, N-Acetylcystein etc.) sinnvoll. Zur Behandlung der Symptome einer chronischen Hypoventilation ist eine Maskenbeatmung möglich. Eine nächtliche Maskenbeatmung ist vor allem dann angezeigt, wenn typische Symptome einschließlich nächtlicher Schlafstörungen, morgendlicher Kopfschmerzen, Gedächtnisstörungen, Depression oder Tagesmüdigkeit vorliegen. Zusätzlich wird eine mehrmalige Analyse der arteriellen Blutgase durchgeführt. Wenn die Symptomatik auf eine bestehende Atemfunktionsstörung mit CO2-Anreicherung (Hyperkapnie) zurückgeführt werden kann, wird eine Maskenanpassung vorgenommen und eine 6- bis 8-stündliche nächtliche Beatmung begonnen. Führt die Behandlung zu einer Besserung der klinischen Symptomatik sowie der Blutgasparameter wird eine fortgesetzte Anwendung als intermittierende nächtliche Heimbeatmung angestrebt. Für die nächtliche intermittierende Maskenbeatmung entscheiden sich derzeit etwa 15% aller ALS-Patienten. Bei fortschreitender respiratorischer Insuffizienz besteht die prinzipielle Möglichkeit eines Luftröhrenschnittes (Tracheotomie) und maschineller Beatmung. Die Entscheidung zur maschinellen Beatmung ist von weitreichender medizinischer und psychosozialer Konsequenz für Patienten. Eine tracheostomagestützte Beatmung wird bei weniger als 10% der ALS-Patienten durchgeführt. Die Langzeitbeatmung erfolgt überwiegend mit einer häuslichen Beatmungstechnik in pflegerischer Betreuung durch ambulante Beatmungsteams.